При каких заболеваниях бывает дисфагия (затруднение глотания)?

Нарушение или затруднение глотания (дисфагия) — чувство мучительного и неприятного ощущения за грудиной, «комка в горле», напрямую связанного с процессом глотания и употребления пищи, или спровоцированного стрессорными или психотравмирующими ситуациями.

Дисфагия встречается в виде изолированного симптома, либо может сочетаться с болью по ходу пищевода, изжогой и жжением, тяжестью за грудиной, регургитацией (обратным забросом содержимого в пищевод). При дисфагии (при проглатывании пищи), больной может ощущать весь путь прохождения пищевого комка вплоть до его попадания в желудок. Дисфагия значительно влияет на качество жизни, что заставляет больного искать решение проблемы и обратиться за медицинской помощью.

Описано множество заболеваний и патологий, при которых одним из определяющих симптомов является затруднение глотания или дисфагия. Не подлежит сомнению тот факт, что большая часть случаев дисфагии наблюдается при органических и воспалительных заболеваниях собственно пищевода, желудка, то есть непосредственно при изменениях в органах пищеварения верхнего этажа.

Тем не менее, в ряде случаев, дисфагия может не иметь характер первичного поражения верхних отделов пищеварительного тракта, а носить неврогенный и иной функциональный характер, когда, по крайней мере, на начальных этапах болезни, не удаётся выявить структурных изменений в пищеводе, желудке. Иногда дисфагия напрямую вовсе не связана с заболеваниями пищеварения, что, например, имеет место при системной склеродермии, миопатии, дистрофии, сахарном диабете, истерии.

Классификация

В зависимости от локализации нарушений, вызывающих затрудненность глотания, выделяют следующие виды дисфагии:

• рото-глоточная (или орофарингеальная) – вызывается затрудненностью поступления комка пищи в просвет пищевода, вызванной патологиями мышц глотки, окологлоточных тканей или нервной системы;
• глоточно-пищеводная – провоцируется нарушением фазы быстрого проглатывания и затрудненностью поступления болюса в пищевод;
• пищеводная (эзофагеальная) – возникает при нарушениях медленной фазы глотания, затрудняющих поступление пищевого комка в пищевод, разделяется на нижнюю и среднюю.

В зависимости от причин возникновения нарушение глотания может быть:

• функциональным – вызывается нервными и психоэмоциональными нарушениями;
• органическим – провоцируется заболеваниями или другими поражениями рта, глотки или пищевода.

В дисфагии выделяют 4 степени проблем с глотанием пищи:

• 1 степень – нарушение глотания наблюдается только при попытке употребить некоторые виды твёрдой пищи;
• 2 степень – проблема проявляется при попытке проглотить любую твёрдую пищу;
• 3 степень – сложность при проглатывании мягкой пищи;
• 4 степень – практически отсутствует возможность проглотить мягкую пищу, и даже жидкость (часто такое состояние наблюдается при раке 4 степени).

Особенности расстройства в детском возрасте

Основанием для возникновения дисфагического расстройства у детей может служить как врожденная, так и приобретенная в продолжение жизни патология:

• нервной системы;
• позвоночника;
• глотки;
• непосредственно пищевода.

• неестественное положение головы и шеи;
• очевидная трудность проглатывания при сосании груди или приеме молочной смеси, сосание с длительными остановками для проглатывания;
• отказ от продолжения сосания, несмотря на неестественно малый объем принятого, далекий от нормы;
• закашливание либо остановка дыхания с покраснением лица;
• выплёскивание съеденного из ноздрей.

Описанные особенности могут возникать и в процессе и после поения водой, с меньшей либо одинаковой выраженностью симптомов.

У ребенка более старшего возраста дисфагия может стать причиной частых пневмоний либо бронхитов, развития астмы (при отсутствии заболевания у родственников), быть причиной покраснения лица в продолжение и после приёма пищи.

Причины возникновения

Специалисты в сфере гастроэнтерологии отдельно рассматривают этиологические факторы, приводящие к развитию орофарингеальных («высоких») и пищеводных («нижних») расстройств глотания, хотя некоторые из них выявляются при обоих типах патологии. Прохождение пищевого комка через глотку и проксимальный отдел пищевода нарушается под влиянием таких причин, как:

• Механическая обструкция. Нарушение орофарингеальной фазы глотания может быть вызвано воспалительными процессами (заглоточным абсцессом, тонзиллитом), гиперплазией щитовидной железы, увеличением лимфоузлов, гипофарингеальным дивертикулом, шейными остеофитами, фиброзом мышц, перстневидно-глоточной спайкой. Сужение верхних отделов пищеварительного тракта также наблюдается при злокачественных неоплазиях ротовой полости, глотки, гортани, последствиях их хирургического лечения и лучевой терапии.
• Нервно-мышечные расстройства. Ротоглоточная дисфагия развивается в острой фазе мозгового инсульта у 42-67% пациентов, ее выраженность напрямую коррелирует с тяжестью расстройств церебрального кровообращения. У половины больных с паркинсонизмом наблюдаются клинические симптомы нарушенного орофарингеального глотания, еще у 45% пациентов латентные признаки расстройства выявляются инструментально. Дисфагией осложняется рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз, псевдопаралитическая миастения.

Пищеводные нарушения глотания зачастую обусловлены эзофагеальной патологией, хроническими заболеваниями органов ЖКТ, средостения. Острые формы дисфагии возникают при аллергическом отеке Квинке, внезапной обструкции тела пищевода и гастроэзофагеального перехода инородными телами. Нормальному прохождению твердой и жидкой пищи по пищеводу в желудок могут мешать:

• Сужение пищевода. Просвет органа уменьшается при эозинофильном фарингите, злокачественных опухолях пищевода, раке желудка с поражением кардиального отдела, осложненном течении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Рубцовый стеноз развивается после радиотерапии торакальных онкозаболеваний, химических ожогов едкими соединениями, хлористым калием, салицилатами, некоторыми другими препаратами. Признаки дисфагии отмечаются при сужении просвета органа менее 12 мм.
• Сдавление пищевода извне. Прохождению пищи препятствуют объемные образования, оказывающие давление на эзофагеальную стенку. Пищеводная дисфагия часто обнаруживается при опухолях (раке легкого, бронхов, тимоме), увеличении средостенных лимфоузлов, загрудинном зобе, инфекционных заболеваниях (туберкулезе, гистоплазмозе), параэзофагеальной грыже. Затруднения глотания выявляются при кардиопатологии — пороках митрального клапана, сосудистой компрессии.
• Нарушения сократительной активности пищевода. Эзофагеальные расстройства глотания осложняют ахалазию, диффузный спазм пищевода, штопорообразную деформацию органа. Патологические изменения моторики отмечаются у больных системной склеродермией, болезнью Шагаса, сахарным диабетом. Нарушения сокращений пищеводной мускулатуры, препятствующие процессу глотания, возникают при приеме нитратов, эстрогенов, метилксантинов, блокаторов кальциевых каналов.

Провоцирующие заболевания

В обширный список патологических процессов, которые провоцируют развитие дисфагии, входят заболевания щитовидной железы, позвоночника, нервной системы, а также воспаления в лимфатических узлах и мышцах.

Ветераны войн являются в группе повышенного риска развития нарушения глотания. Куртки для военных закрывают тело до основания шеи, а шлемы и козырьки оставляют не закрытыми подбородок, челюсть и шею, закрывая только рот и нос. Это увеличивает вероятность ранений в этой области и, как следствие, развития дисфагии.

Стеноз пищевода

Сужение органа бывает двух типов – доброкачественное и злокачественное. В первом случае причиной патологии могут стать опухоли, рубцы, механические повреждения. Стеноз может быть следствием химического ожога, вызванного щелочами или кислотами.

Заболевание сопровождается появлением таких симптомов:

• сдавливающие боли во время проглатывания пищи;
• рвота после еды;
• потеря веса;
• изжога;
• срыгивание;
• в тяжелых случаях появляется кровотечение.

Причиной дисфагии может быть сужение просвета пищевода

При рубцовой форме стеноза в качестве лечения назначается бужирование. Больному вводятся специальные трубки, которые растягивают ткани. Однако спустя время недуг возвращается снова и возникает необходимость в повторном проведении процедуры.

Грыжи пищевода

На начальных стадиях грыжевого выпячивания появляется эпизодический дискомфорт во время приема пищи и через некоторое время после него. По мере развития патологии пациенты жалуются на икоту, кашель, рвоту с примесями крови, боли в грудине и верхней части живота.

Как лечить грыжу пищевода?

На ранних этапах патологии целесообразным будет проведение консервативного лечения и лечебной физкультуры. При стойком развитии клинических симптомов не обойтись без оперативного вмешательства.

Лишний вес и малоподвижный образ жизни являются предрасполагающими факторами к расслаблению пищеводных сфинктеров. Немаловажную роль играют и наследственные факторы. Слабость соединительно-мышечной ткани формируется еще на генетическом уровне.

Тактика лечения во многом зависит от объема грыжевого выпячивания и клинической картины. Лекарственная терапия включает в себя использование таких препаратов:

• антациды для нормализации уровня соляной кислоты;
• прокинетики для улучшения прохождения пищевого комка по пищеводу;
• блокаторы гистаминовых рецепторов для снижения выработки кислоты;
• ингибиторы протонной помпы;
• желчные кислоты для нормализации секреторного фона.

Симптомы

Если имеется дисфагия, симптомы могут появляться как эпизодически, так и на регулярной основе, всё зависит от причин, которые спровоцировали патологию. Болезнь проявляет себя по-разному и вся её симптоматика достаточно неприятна:

1. Состояние «кома в горле». Несмотря на отсутствие препятствий для прохождения пищи по пищеводному каналу, больной может ощущать застревание пищевого комка в глотке или пищеводе. Зачастую больной не может определить точное место, где застряли пищевые массы.
2. Изжога и отрыжка – частые спутники дисфагии. Эти процессы происходят в результате заброса пищи из желудка в полость рта.
3. Болевой синдром в верхней части живота и за грудиной. Загрудинные боли могут быть достаточно резкими и иметь тенденцию к нарастанию.
4. Возникновение приступов удушья, которые появляются по причине блокировки дыхательных путей пищевыми массами.
5. Появление сильного рефлекторного кашля, являющегося следствием заброса пищевых масс в гортань и трахею.
6. Повышенное слюноотделение.
7. Охриплость и осиплость голоса.

Затрудненное глотание, как симптом неврозов

Состояние, именуемое также функциональной дисфагией, служит симптомом разнообразной природы неврозов.

В группу риска входят лица обеих полов, но с большей частотой возникновения у женщин и с возрастным порогом в 40 лет для мужчин, за которым состояние трудного глотания наступает крайне редко.

Детская нервная дисфагия дает знать о своём существовании в грудном возрасте и раннем детстве рвотой либо срыгиваниями, беспокойством с расстройствами сна и аппетита.

Дети, достигшие возраста школьников, выделяются необъяснимой раздражительностью и агрессивностью, замкнутостью, сменяющейся нарочитым, натужным весельем.

Симптомами начала нервной дисфагии на данном отрезке жизни могут стать непереносимость поездок в транспорте, вызывающих тошноту и рвоту (как от укачивания), субтильное (несмотря на достаточный и даже повышенный аппетит) телосложение, склонность к поражению организма острыми инфекциями и хроническое носительство патогенной рото- и носоглоточной микрофлоры.

У невротиков-взрослых затрудненное глотание возникает как ответ на вызывающие замешательство и страх жизненные обстоятельства (как бытовые, так и производственные). Начавшись с попёрхивания с ощущением «остановки дыхания», «невозможности вдохнуть», состояние вызывает страх смерти от удушья, немедленно перетекая в паническую атаку.

Диагностика

Врач должен выяснить, в какой части пищевода возникает нарушение, сопровождается ли глотание болевым синдромом, есть ли кашель и изжога, насколько пациент теряет в весе, как долго длится приступ. Доктора должна интересовать консистенция пищи, которая способна вызвать дисфагию, если у пациента есть еще какие-то сопутствующие заболевания. Необходимо будет провести обследование глотки на предмет воспаления, проверить состояние щитовидной железы, выяснить, не страдает ли больной кардиомегалией, не отклонена ли трахея.

При необходимости следует сделать рентгенографию. Не лишней будет и эндоскопия, которая даст возможность детально осмотреть просвет пищевода, слизистую и верхние отделы двенадцатиперстной кишки. Если есть подозрение на нарушение моторики пищевода, то пациенту будет рекомендовано провести пищеводную манометрию. При ее проведении можно оценить работу верхнего и нижнего сфинктеров, а также проследить за перистальтикой пищевода.

Дисфагия приводит к аспирации в трахею, вследствие чего может возникнуть воспаление легких, которое со временем перейдет в хроническую стадию. Болезнь опасна недостаточным питанием и потерей веса.

Почему возникает дисфагия

Причины дисфагии разнообразны и зависят от основного заболевания. К частым причинам дисфагии относятся:

• перекрытие просвета пищевода крупным куском еды, застрявшей костью, случайно проглоченным предметом;
• отёчная, воспалённая слизистая оболочка пищевода вследствие ангины, инфицирования ротовой полости;
• спазм мышц глотки и пищевода отмечают, если больно глотать, но горло не болит;
• рубцевание и снижение эластичности пищеводной трубки из-за химического ожога, в том числе при хроническом раздражении кислым желудочным соком;
• доброкачественные или злокачественные опухоли глотки, пищевода;
• заболевания соединительной ткани пищевода – склеродермии;
• сдавление пищевода костными выростами шейных позвонков, расширенными сосудами, увеличенной щитовидкой;
• поражения нервной системы выключают иннервацию органов, что приводит к невозможности сглотнуть. Происходит такое при инсульте, параличах, заражении вирусом бешенства, столбняке, различных травмах, болезни Паркинсона;
• хроническая алкогольная интоксикация, сахарный диабет, врождённая аномалия гладких мускулов у детей вызывает мышечную дистрофию глотки и пищевода.

Почти половина людей поле инсульта имеют затруднённое глотание. Дисфагия, вызванная воспалением пищевода и ангиной, проходит после терапии эзофагита, лечения горла.

Как лечить дисфагию?

Терапия синдрома дисфагии должна опираться на дифференцированный подход, т.к. имеет как функциональные, так и органические причины. При функциональной дисфагии больному следует объяснить причину патологии, условия благоприятного прогноза, дать рекомендации по предупреждению триггерных факторов, правильному питанию (тщательно пережевывать пищу) и изменению любых психологических ситуаций, способных провоцировать синдром дисфагии.

У больных с дисфагией, возникшей на нервной почве, рекомендовано использование препаратов группы антидепрессантов, психотерапевтических методов. Есть возможность применения эмпирического расширения. При спастических расстройствах, вызвавших развитие дисфагии, рекомендовано применение мышечных релаксантов, ботулотоксина в инъекциях, расширение пищевода пневматическим методом.

Первым шагом в лечении дисфагии органической этиологии является воздействие на нарушенную моторику и устранение причинных факторов.

Коррекцию моторики проводят с помощью медикаментозных средств, оказывающих стимулирующее или тормозящее действие на мышечный аппарат пищевода.

1. Лечение с помощью препаратов, обладающих возбуждающим действием (прокинетики): селективный – домперидон и неселективный препарат – метоклопрамид. Метоклопрамид усиливает мышечный тонус нижнего сфинктера пищевода, его перистальтику, обуславливает быстрейший пассаж пищи из желудка и по всему кишечнику. Средняя дозировка метоклопрамида 10 мг. трижды в сутки, препарат принимают за полчаса до еды. Иногда можно добавить четвертый прием метоклопрамида. Если препарат назначен парентерально, то доза составит 10 мг. 1-2 раза в сутки. Другим препаратом, имеющим селективный механизм действия, является домперидон. Эффекты препарата такие же, кроме воздействия на толстый и тонкий кишечник. Побочных эффектов гораздо меньше, чем у метоклопрамида. Дозировка 10 мг. трижды в сутки, принимать за 30 минут до приема пищи или перед сном.
2. Если у больного дисфагия сопровождается гипермоторикой пищеварительной системы, целесообразно начать лечение антиспастическими медикаментами. К ним относят неселективные антихолинергические, блокаторы кальциевых каналов, нитраты и миотропные спазмолитики. Лучшим эффектом обладает селективный холиноблокатор М 1 рецепторов — гастроцепин. Принимают по 50 мг. дважды в сутки. Из блокаторов кальциевых каналов наиболее часто применяют дицетел в дозе 50-100 мг трижды в сутки. Из нитратов предпочтение отдается пролонгированным – изосорбида мононитрат (0,01- 0,02 г. дважды в день), изосорбида динитрат (0,005- 0,01 три или четыре раза в сутки). Из миотропных спазмолитических средств достаточно эффективной оказывается но- шпа (0,04 г), таблетка никошпана, дуспаталин 0,2 г. дважды в сутки.
3. Лечение каждого вида дисфагии имеет определенные тонкости, например, основное лечение ахалазии пищевода – баллонный пневмокардиодилятационный метод. Реже применяют методику на основе ботулотоксина — его вводят в толщу нижнего сфинктера пищевода. Если консервативное лечение оказалось неэффективным, прибегают к оперативному методу, чаще это операции миотомии.

Лечение дисфагии в большинстве случаев невозможно без назначения диеты. Этого требуют такие заболевания: гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, пищевод Баррета, эзофагиты. Хиатальные грыжи при бессимптомном течении не нуждаются в лечении, при наличии признаков ущемления лечение грыж оперативное. Если у пациента обнаружена обсеменация слизистой Helicobacter pylori, лечение должно начинаться с элиминации инфекции. При осложненном течении основного заболевания (рецидивирующие желудочно–пищеводные кровотечения, наличие стриктур), а также при недостаточном эффекте от консервативных методов лечения показано хирургическое вмешательство (резекция) или эндоскопические методы терапии (метод лазерной и фотодинамической коагуляции метаплазированных участков слизистой).

Лечение дисфагии в Москве

Лечение дисфагии в Москве найти несложно, но при выборе клиники важно учитывать опыт специалистов по данному направлению, так как от этого напрямую зависит прогноз. Юсуповская больница долгие годы специализируется на патологиях, связанных с пищеводом и затруднённым глотанием.

Клиника оснащена новейшим оборудованием, предлагает комфортные условия, а также максимально благоприятную для пациентов атмосферу. Стоимость лечения зависит от сложности заболевания и методов терапевтических мероприятий. Несмотря на высокий уровень профессионализма специалистов и дорогостоящее оборудование, Юсуповская больница предлагает своим пациентам самые конкурентоспособные цены в Москве.

Кроме лечения дисфагии любой степени, в клинике предлагаются следующие услуги:

1. Лечение патологий невралгического характера — инсульт, деменция, эпилепсия, паркинсонизм, миастения и прочие сложные болезни.
2. Помощь пациентам с онкологическими заболеваниями — химиотерапия, иммунотерапия, реабилитация, а также эффективные обезболивающие процедуры.
3. Услуги узкопрофильных специалистов — кардиолог, пульмонолог, уролог, гастроэнтеролог, ревматолог и другие.
4. Диагностическое обследование на новейших аппаратах ведущих мировых производителей.

Автор

Ирина Геннадьевна Смоленцева

Руководитель НПЦ болезни Паркинсона, врач-невролог, доктор медицинских наук, профессор

Питание

Соблюдение химически, механически и термически щадящей диеты является важной частью терапии дисфагии. Питание пациента, страдающего дисфагией, должно подчиняться следующим принципам:

• Оно должно быть дробным: то есть пациент должен есть понемногу, но часто (не менее пяти раз в течение суток).
• Употребляемая пища должна быть протертой, теплой и слабосоленой. При ее приготовлении необходимо использовать оливковое или сливочное масло. Применение свиного жира категорически противопоказано.
• Больному запрещается питаться всухомятку и наспех. Любую пищу следует пережевывать очень тщательно.
• Во избежание регургитации (пищеводной рвоты) пациенту необходимо воздерживаться от любых (особенно вперед) наклонов корпуса в течение двух часов после еды.
• Последняя трапеза должна состояться как минимум за пару часов до отправления на ночной покой.

Рацион человека, страдающего дисфагией, должен быть следующим:

• Оптимальным способом приготовления пищи является варка, запекание и приготовление на пару.
• Копченые, жирные, жареные, соленые, острые и консервированные блюда полностью исключаются из ежедневного рациона. Под таким же строгим запретом находится употребление фастфуда, любых газированных и алкогольных напитков, продуктов, содержащих большое количество грубой растительной клетчатки, а также крепкого кофе и чая.
• Диета должна быть преимущественно яично-молочно-растительной, содержащей каши (манную, овсяную, гречневую, рисовую) и слизистые супы.
• Пациенту полезно употребление молочных и кисломолочных продуктов, мяса (предпочтительно белого) и рыбы постных сортов, отварных или приготовленных на пару овощей.

Хирургическое лечение

Необходимо удаление операционным путем последствий ожогов пищевода, вызвавших его сужение, воспалений, опухолей. Других способов устранить данные препятствия, нарушающие процесс глотания, не существует.

Если состояние больного в период восстановления после инсульта не позволяет провести хирургическое лечение для устранения причины дисфагии (например, при опухоли пищевода), то проводят временные мероприятия, облегчающие самочувствие пациента.

Возможно ли при дисфагии лечение народными средствами? Об этом далее.

Профилактика

Меры, направленные на предупреждение дисфагии:

• периодическое обращение к медицинским специалистам с целью обследования;
• коррекция хронической патологии;
• правильное питание;
• активный образ жизни;
• отказ от вредных привычек.

Дисфагия чаще всего начинается с «безобидных» симптомов, и не всех настораживает поперхивание во время еды или трудности при проглатывании пищи (особенно твёрдой и сухой). Учитывая многочисленные причины возникновения синдрома, при первых жалобах необходимо сразу обращаться к врачу. Это поможет не только избежать грозных осложнений, но и спасти жизнь некоторым пациентам.

Современные методы диагностики и терапии заболевания

Диагностика данной патологии начинается со сбора анамнеза — совокупности сведений для ясности клинической картины, проводимого путём тщательного расспроса больного на предмет жалоб и ощущений, длительности симптомов и сопутствующих заболеваний.

Далее назначаются следующие методы диагностики:

1. Рентгенологическое исследование назначается в первую очередь. Оно направлено на диагностирование непосредственно заболеваний пищевода. Исследование проводится при помощи бариевой взвеси, которую больной должен принять внутрь. Рентгенолог исследует процесс прохождения бариевой взвеси по пищеводной трубке и может визуально оценить все нарушения фазы глотания.
2. Эндоскопическое исследование даёт возможность тщательно изучить слизистую оболочку и пищеводный просвет. Также, этот метод позволяет распознать все структурные и воспалительные изменения.
3. Пищеводная манометрия – диагностическая процедура, проводимая для определения функциональной активности мышц пищевода и сфинктеров. Процедура проходит путём проглатывания зонда, который продвигается в желудочный отдел, регистрируя давление в сфинктерах.

Если гастроэнтерологическое исследование не выявило причины развития дисфагии, больному назначается неврологическое обследование, для обнаружения патологий нервной структуры.

Народные средства

Лечение с помощью народных средств допускается лишь при легкой степени патологии, которая вызвана от нервного напряжения, воспаления горла или пищевода, гиперацидного гастрита.

Для расслабления мускулатуры, успокоения нервов используется сбор из донника, душицы, крапивы, ламинарии, хмеля, мяты. Сухие травы берут по 1 ч. л. и смешивают. Смесь (1 ст. л.) заваривается кипятком (300 мл) в термосе. Спустя 30 минут выполняется процеживание, средство принимают по 100 мл теплого отвара 3 раза в день.

Общеукрепляющее и противовоспалительное действие имеет сбор на основе ягод шиповника, цветков календулы и ромашки, мяты, солодки, шалфея, руты. Растительные компоненты надо смешать в одинаковом количестве. Сбор (2 ст. л.) заваривают кипятком (1 литр) в термосе и настаивают час. Принимать надо через 40 минут после еды по ½ стакана отвара.

Для снижения давления, нормализации работы желудка используется сбор из травы пустырника, цветков боярышника, листьев мяты, корня аира. По 1 ч. л. каждого сухого сырья смешивают в стеклянной банке. Потребуется 1 ст. л. смеси, которую заваривают кипятком (500 мл). Утром за 20 минут до завтрака выпивают 150 мл отвара, а затем повторяют перед обедом и ужином.

Лечение язвенной болезни выполняется с использованием в комплексной терапии целебного сбора из одинаковых частей плодов фенхеля, цветков ромашки, корней солодки и алтея, корневищ пырея, травы тысячелистника. Смесь (1 ст. л.) заливается кипятком (200 мл). Настаивание выполняется полчаса, а затем надо принимать по ½ стакана 3 раза в день.

Лечение с помощью травяных сборов надо выполнять 10 дней, а потом требуется перерыв в 2 недели. При желании фитотерапия возобновляется, сменив состав лечебного сбора. Если при лечении появилась тошнота, головная боль, кожные высыпания, расстройства стула и прочие симптомы, то терапия отменяется.

Терапия

Лечение дисфагии никогда не бывает обособленным. Наряду с этим недугом, врач лечит и его причину. Только так можно избавить больного от дисфагии полностью.

Если причиной недуга является эзофагит, больному назначают антацидные препараты с содержанием алюминия. Такие средства снижают кислотность желудка. К ним относят:

• Гастал;
• Омез;
• Ацилок;
• Альмагель и др.

Больной обязательно должен придерживаться диеты и правил питания, прописанных доктором. Предпочтение в продуктовом наборе для больного с дисфагией отдаётся растительной-молочной диете.

В некоторых случаях, когда проходимость пищевода серьёзно нарушена, консервативное лечение не является эффективным. В таких ситуациях пациенту назначают операцию.

Прогноз

Вероятность полного выздоровления зависит от причины, которая привела к развитию дисфагии. Прогноз считается относительно благоприятным, если симптоматика вызвана повышенной кислотностью желудочного сока и другими состояниями, хорошо поддающимися медикаментозной терапии

Прогноз, в основном благоприятный, он полностью зависит от причины возникновения патологии и стадии.

Для предотвращения возникновения осложнений и ухудшения состояния следует обращаться к специалисту при первых тревожных симптомах дисфагии для правильной диагностики и подбора эффективного лечения патологии.

У меня ком в горле

Гастроэнтеролог, Терапевт

Врач проводит общую диагностику внутренних органов. Делает заключения о нарушениях в ЖКТ по результатам проведенного обследования и назначает соответствующее лечение. Среди диагнозов, которыми занимается специалист: язва желудка и 12-ти перстной кишки, гастрит, дисбактериоз и т.д.

Другие авторы

Локализация

Нарушение функции глотания бывает нескольких видов, все зависит от части пищеварительного тракта, где находится проблема, а также от ее выраженности.

По локализации патология бывает:

1. Ротоглоточная или орофарингеальная, когда пищевой комок сложно перемещается из глотки в пищевод.
2. Эзофагиальная или пищеводная. В данном случае просвет пищевого тракта перекрыт или появляются проблемы в работе его мышц.
3. Крикофарингеальной дискоординации. В этом случае наблюдается сбой в расслаблении перстневидно-глоточной мышце. Еще может развиваться дивертикула пищевода и хроническая патология легких.

Логопедический массаж

Лечебный массаж широко применяется в медицине, как у взрослых, так и у детей. В неврологии его применяют при патологии центральной и периферической нервной системы.

Логопедический массаж – это одна из разновидностей лечебного массажа. Проводится он с помощью специального зонда с различными насадками. С разработаны специальные приемы для данного вида массажа. Усилия логопата направлены:

• на нормализацию мышечного тонуса, снятие спазма мимической и жевательной мускулатуры;
• улучшение кровообращения, обменных процессов, нервной проводимости.

Немного о физиологии глотания

• ротовая – обеспечивается деятельностью коры головного мозга, посылающей импульсы к глотательному аппарату, и гарантирует продвижение пищевого комка за передние небные дужки;
• глоточная – является непроизвольной, обеспечивается безусловным рефлексом, происходит очень быстро и гарантирует поступление пищи в пищевод и начало ее продвижения к желудку;
• пищеводная – также является безусловным рефлексом, обеспечивающим перистальтическое передвижение комка пищи по пищеводу к желудку.

Степени недуга

По тяжести расстройство акта глотания делится на 4 степени:

1. У пациента появляется сложность глотания. Эта функция не доступна при некоторой твердой пище.
2. Сложно глотать любую твердую пищу, а полужидкие и мягкие продукты проходят легко.
3. Человек может питаться только жидкой пищей.
4. Глотание невозможно полностью, по глотке не может проходить никакая пища, даже жидкая.

Последствия

Когда глотать пищу сложно в течение долгого времени, то нужно обратиться к врачу. При отсутствии своевременного лечения причины возникают осложнения. Они проявляются в виде:

1. Эзофагита – воспаления в пищеводе, из-за которого постоянно появляется боль.
2. Рака пищевода при постоянном раздражении и повреждении слизистых оболочек.
3. Аспирационной пневмонии, связанной с проникновением в легкие частичек пищи, слизи, рвотных масс.
4. Абсцессов легких, которые вызваны проникновением пищи и появляются как осложнение пневмонии.
5. Пневмосклерозе – патологическом разрастании соединительной ткани на участке легочной. Это связано с длительным воспалением.

Что включает в себя диета?

Лечение дисфагии имеет комплексный характер, поэтому для облегчения физического состояния требуется соблюдать определенные правила питания.

• Дробное потребление пищи маленькими порциями.
• Тщательное измельчение или пережевывание пищи.
• Увеличение объема потребляемой жидкости.
• Отказ от блюд, раздражающих слизистую пищевода (острых, соленых, пряных, слишком холодных или горячих), еды всухомятку, крепкого кофе и чая, шипучих напитков и алкоголя.

Может потребоваться проведение бужирования – многократного расширения просвета пищевода бужом, специальным расширителем. Вот в чем заключается лечение дисфагии.

Дисфагия / Всемирная гастроэнтерологическая организация (WGO). Практическое руководство. 2004.

Дисфагия

Практическое руководство OMGE

Январь 2004 года: окончательная версия

Авторы обзора

• J.R. Malagelada
• F. Bazzoli
• A. Elewaut
• M. Fried
• J.H. Krabshuis
• G. Lindferg
• P. Malfertheiner
• G. Sharma
• N. Vakil

1. Определение

Дисфагия рассматривается как затруднение у какого-либо лица в начале глотания (обычно определяется как ротоглоточная дисфагия), либо как ощущение наличия препятствия прохождению пищи или жидкости от рта до желудка (обычно определяется как пищеводная дисфагия).

Дисфагия таким образом является ощущением наличия препятствия нормальному прохождению проглатываемой пищи.

2. Вступление и главные пункты

Глотание является процессом, который регулируется центром глотания, находящимся в продолговатом мозгу, а в средней и дистальной части пищевода мощным автономным перистальтическим рефлексом, который координируется кишечной нервной системой, расположенной в стенке пищевода. Расположенный ниже рисунок показывает физиологические механизмы, вовлеченные в разные фазы глотания.

Фазы этапов глотания

Поступление пищи в полость рта Жевание и формирование пищевого комка	Ротовая фаза
Язык поднимается и проталкивает комок в глотку Мягкое небо поднимается чтобы закрыть носоглотку Глотка и подъязычная кость двигаются вперед и вверх Надгортанник двигается назад и вниз, чтобы закрыть вход в трахею Дыхание прекращается Глотка сокращается	Рото-глоточная фаза
Верхний пищеводный сфинктер раскрывается Пищевой комок поступает в пищевод Пищевод последовательно сокращается Раскрывается нижний пищеводный сфинктер Пищевой комок поступает в пищевод	Пищеводная фаза

Заключение о локализации дисфагии должно быть сделано на основании жалоб пациента; поражение будет находиться либо в том месте, на которое указывает по своим ощущениям пациент , либо ниже указанной локализации.

Одинаково важно выяснить после принятия какой пищи (твердой, жидкой или той и другой) возникает дисфагия, является она постоянной или перемежающейся. Важным также является определение продолжительности симптомов.

Хотя они часто могут возникнуть вместе, важно исключить одинофагию (болезненное проглатывание). И наконец, основанная на выявлении и анализе симптомов дифференциальная диагностика должна исключить наличие Globus hystericus (ощущение комка в глотке), cдавления грудной клетки, затрудненного дыхания и фагофобии (боязни глотания).

Главные пункты для рассмотрения в истории болезни:

• Локализация
• Характер пищи и/или жидкости
• Постоянность или прерывистость симптомов
• Длительность возникновения симптомов

Опорные пункты: является дисфагия рото-глоточной или пищеводной? Такое заключение можно сделать с уверенностью на основании очень тщательного обследования, которое обеспечивает возможность точной оценки типа дисфагии (рото-глоточная дисфагия по сравнению с пищеводной встречается в 80 – 85% случаев).

2.1 Ротоглоточная дисфагия – главные проявления

Ротоглоточная дисфагия может также быть названа «высокой» дисфагией, если она имеет отношение к полости рта или глотке.

Пациенты имеют затруднение в начале глотания и они обычно указывают на шейную область, как на локализацию этого затруднения.

Следующие сопутствующие симптомы:

• Трудности в начале глотания
• Носовая регургитация
• Кашель
• Носовая речь
• Ослабленный кашлевой рефлекс
• Приступ удушья
• Дизартрия или диплопия (могут сопровождать неврологические нарушения, которые вызывают ротоглоточную дисфагию)
• Дурной запах изо рта может иметься у пациентов с содержащим остаточные пищевые массы большим дивертикулом Ценкера, а также с прогрессирующей ахалазией или длительно существующей обструкцией просвета, приводящей к скоплению разлагающейся пищи.

Точный диагноз может быть установлен после того, как выяснены неврологические нарушения, сопровождающие ротоглоточную дисфагию, это могут быть:

• Гемипарез, возникший вследствие перенесенного ОНМК
• Птоз век
• Признаки миастении беременных (слабость к концу дня)
• Болезнь Паркинсона
• Другие неврологические заболевания, включая шейную дистонию, шейный гиперостоз, порок развития Арнольда – Киари (смещение головного мозга в каудальном направлении и ущемление его в большом затылочном отверстии)
• Выявление специфического уменьшения количества мозговых нервов, участвующих в регуляции глотании, может также способствовать точному определению причины ротоглоточных нарушений при постановке диагноза.

2.2 Пищеводная дисфагия – главные проявления

Пищеводная дисфагия может быть названа «нижней» дисфагией, так как она преимущественно локализуется в дистальном отделе пищевода, хотя и необходимо отметить, что некоторые пациенты с пищеводной дисфагией, такой как ахалазия, могут жаловаться на затруднения глотания в шейном отделе пищевода, что имитирует ротоглоточную дисфагию.

• Дисфагия, которая возникает в равной степени как после принятия твердой, так и жидкой пищи, часто вызывает подозрение на наличие двигательных расстройств пищевода. Такое подозрение усиливается в тех случаях, когда интермиттирующая дисфагия при приеме как твердой так и жидкой пищи сопровождается болями в груди.
• Дисфагия, которая проявляется только при приеме твердой, но никогда жидкой пищи, предполагает возможность механической обструкции со стенозом просвета <15 мм. В случае прогрессирования заболевания необходимо принять во внимание возможность развития пептической стриктуры или карциномы. При этом следует иметь в виду, что у пациентов с пептической стриктурой имеется длительная изжога, но никогда не бывает потери веса. В противоположность этому, пациенты с раком пищевода – это люди старшего возраста с выраженной потерей веса.</li>

Физическое обследование пациентов с пищеводной дисфагией обычно имеет ограниченную ценность, хотя шейная / супраклавикулярная лимфаденопатия может быть выявлена у пациентов с раком пищевода. Кроме того, у некоторых пациентов со склеродермией и вторичными пептическими стриктурами может иметь место СREST– синдром (кальциноз, болезнь Рейно, нарушение перистальтики пищевода, склеродактилия, наличие телеангиоэктазий ).

Запах изо рта может навести на мысль о наличии ахалазии или длительно существующей обструкции с накоплением медленно разлагающихся остатков пищи в просвете пищевода.

3. Тяжесть заболевания и эпидемиология

Дисфагия встречается часто. Так например, случаи дисфагии при оказании срочной медицинской помощи могут достигать высокой цифры в 33%, а анализ данных об оказании помощи на дому показывает, что 30 — 40% больных имеют нарушения глотания, которые приводят к большому количеству аспирационных осложнений.

С другой стороны эпидемиологические данные не могут обеспечить глобального представления, поскольку количество основных заболеваний, которые могут вызвать дисфагию, значительно разнится между Западной Европой, Северной Америкой, Южной Азией, Ближним Востоком и Африкой. Кроме того, количество заболеваний сильно разнится в зависимости от возраста пациентов. Следует также помнить о том, что спектр нарушений при дисфагии детей отличается от такового в старшем возрасте. Таким образом, только аппроксимация возможна в глобальном масштабе. Обычно дисфагия возникает в любом возрасте, но преобладание увеличивается с возрастом.

У молодых пациентов дисфагия часто сопутствует заболеваниям головы и шеи, так же как и раку горла и полости рта. Частота опухолей различается по странам. Так например, в то время как в США преобладающим видом рака пищевода является аденокарцинома, в Индии и Китае преобладает плоскоклеточный рак. Аналогичным образом коррозийная стриктура пищевода (у индивидуумов, принявших коррозийные агенты с суицидальной целью) и туберкулез также могут быть важными причинами дисфагии в странах, не относящихся к Западному миру.

4. Причины дисфагии

Для того, чтобы установить этиологию дисфагии полезно следовать той классификации, которая предназначена для оценки симптомов, т.е. той классификации, которая позволяет выявить отличия между заболеваниями, наиболее часто поражающими глотку и проксимальный отдел пищевода (ротоглоточная или «верхняя» дисфагия) и заболеваниями, которые чаще всего поражают тело пищевода и пищеводножелудочное соединение (пищеводная или «нижняя» дисфагия). Однако, следует иметь ввиду тот факт, что многие расстройства частично совпадают и они могут быть причиной как ротоглоточой, так и пищеводной дисфагии. Тщательное изучение истории болезни, включающее оценку проводимого лечения, очень важно, поскольку лекарственные препараты могут быть вовлечены в патогенез дисфагии.

4.1 Ротоглоточная дисфагия

У молодых пациентов ротоглоточная дисфагия чаще всего возникает вследствие воспалительных заболеваний мышц, наличия мембран и кольцевидных образований. У людей старшего возраста причиной этого вид дисфагии чаще всего бывают расстройства центральной нервной системы, включая инсульт, болезнь Паркинсона и деменцию. Как правило необходимо провести дифференцировку между механическими проблемам и нарушениями нейромышечной сократимости, как указано ниже.

4.1.1. Механические и обструктивные причины

• Инфекции (в том числе ретроперитонеальные абсцессы)
• Тиреомегалия
• Лимфоденопатия
• Дивертикул Ценкера (при наличии маленького дивертикула причиной может служить дисфункция верхнего пищеводного сфинктера)
• Снижение растяжимости мышц (миозит, фиброз)
• Злокачественное поражение головы и шеи
• Шейные остеофиты (редко)
• Ротоглоточная малигнизация и неоплазмы (редко)

4.1.2. Нейромышечные расстройства

• Заболевания центральной нервной системы, такие как инсульт
• Контрактильные расстройства, такие как крикофарингеальный спазм (дисфункция верхнего пищеводного сфинктера) или миастения беременных, окулофарингеальная мышечная дистрофия и др.

Постинсультная дисфагия выявляется почти в 50% случаев. Тяжесть дисфагии тесно коррелирует с тяжестью инсульта. У 50% пациентов с болезнью Паркинсона проявляется ряд симптомов, согласующихся с ротоглоточой дисфагией и почти у 95% нарушения выявляются при проведении видео – эзофагографии. Клинически выраженная дисфагия может выявиться на ранних стадиях болезни Паркинсона, но гораздо чаще – на поздних.

4.1.3. Другие причины

• Неправильное расположение зубов
• Язвы полости рта
• Ксеростомия
• Длительное применение пеницилламина

4.2. Пищеводная дисфагия

Наиболее часто причиной дисфагии являются три типа причин:

• Поражение слизистой, которое приводят к сужению просвета вследствие воспаления, фиброза или роста опухоли
• Болезни средостения, которые приводят к обструкции пищевода путем прямой инвазии или посредством увеличения лимфатических узлов
• Нейромышечные заболевания, поражающие гладкие мышцы пищевода и его иннервацию, нарушающие перистальтику либо работу нижнего пищеводного сфинктера, или то и другое.

Таблица 1. Наиболее частые причины пищеводной дисфагии

Инородные тела в просвете пищевода (обычно служат причиной острой дисфагии)

Поражение слизистой ГЭРБ (пептическая стриктура) Пищеводные кольца и ткани (сидеропеническая дисфагия или синдром Пламмера–Винсона) Опухоли пищевода Поражения пищевода едкими веществами (проглатывание щелока, лекарственный эзофагит, склеротерапия варикоза) Радиационные поражения Инфекционный эзофагит

Болезни средостения Опухоли (в том числе, рак легкого, лимфома) Инфекции (в том числе, туберкулез, гистоплазмоз) Сердечно-сосудистые заболевания (дилятация предсердия, давление сосуда)

Заболевания, поражающие гладкую мускулатуру и ее иннервацию Ахалазия Склеродермия Другие двигательные нарушения Состояние после хирургических операций (после фундопликации, антирефлюксных операций, имплантации механических устройств)

5. Клиническая диагноз

5.1 Введение

Точное обследование, принимающее во внимание все ключевые диагностические элементы очень важно и часто позволяет поставить диагноз с полной определенностью. Очень важно точно определить локализацию того места, в котором пациент ощущает затруднения глотания (ротоглоточная или пищеводная дисфагия).

5.2 Диагностика и лечебные мероприятия при ротоглоточной дисфагии.

Хронометрированный тест с проглатыванием воды является недорогим и потенциально применимым скрининговым тестом, дополняющим данные, полученные при изучении анамнеза и проведении клинического обследования.

Проведение теста заключается в том, что пациент выпивает 150 мл воды из стакана так быстро, как только может, при этом обследующий регистрирует время и количество глотков. На основе этих данных может быть рассчитана скорость проглатывания и средний объем глотка. Сообщается , что этот тест имеет прогностическую точность для идентификации дисфагии >95%. Данный тест может быть дополнен «пищевым тестом» с использованием небольшого кусочка пудинга, который помещают на спинку языка (6).

В то время как тест с проглатыванием воды может быть использован для установления диагноза дисфагии, он не пригоден для выявления аспирации в 20–40% случаев, когда следует за рентгеноскопией, поскольку кашлевой рефлекс отсутствует. Более специфичными и надежными тестами для оценки дисфагии должны рассматриваться такие тесты, которые зависят от характеристик пациента и выраженности его/ее жалоб. В этом отношении надо отметить, что рентгеноскопическое исследование процесса проглатывания (известное также как «модифицированное рентгенологическое исследование с контрастом») является золотым стандартом в диагностике ротопищеводной дисфагии, а назоэндоскопия является золотым стандартом для оценки морфологических причин дисфагии (7,8,9). Рентгеноскопическое исследование может быть применено для телетрансляции по Интернету, что облегчает интерпретацию исследования в отдаленных местах (10). Ренгеноскопическое исследование может также помочь в предотвращении риска развития аспирационной пневмонии (11).

Приведенный ниже алгоритм дает указания для проведения более сложных тестов и процедур, необходимых для проведения диагностических исследований, необходимых для выбора специфической терапии.

Алгоритм 1. Оценка и методы лечения ротопищеводной дисфагии

5.3 Диагностика и методы лечения пищеводной дисфагии

5.3.1. История болезни должна быть рассмотрена прежде всего

Главная задача в случае пищеводной дисфагии – исключить злокачественный процесс. История развития заболевания может дать ключи в этом отношении, злокачественность можно предположить, если:

• Продолжительность заболевания короткая (< 4 месяцев)
• Болезнь прогрессирует
• Дисфагия проявляется больше при принятии твердой, а не жидкой пищи
• Имеется потеря веса

В большей степени возможна ахалазия, если:

• Дисфагия имеет место как после принятия твердой, так и жидкой пищи
• Проблема существует много лет
• Отсутствует потеря веса

В отношении выбора диагностических тестов имеются некоторые разногласия , которые касаются выбора первоочередного метода обследования – либо эндоскопии, либо глотание бария.

5.3.2. Барий – контрастная эзофагограмма (глотание бария)

Бариевая эзофагограмма — проводится в положении лежа на правом боку – позволяет выявить нерегулярности просвета пищевода и идентифицировать участки обструкции, места поражения тканей и колец. Исследование с помощью бария ротоглотки и пищевода в период проглатывания является наиболее приемлемым начальным тестом; оно может оказаться полезным для выявления ахалазии и диффузного спазма пищевода, хотя эта патология более точно может быть диагносцирована с помощью манометрии. Такое исследование может быть проведено с помощью бариевой таблетки, которая позволяет выявить даже незначительные стриктуры. Исследование пищевода при проглатывании таблетки бария может также быть полезным у пациентов с дисфагией в тех случаях, когда результаты эндоскопии оказались негативными.

5.3.3. Эндоскопическое исследование

Эндоскопия проводится с помощью фиброоптического эндоскопа, проводимого через рот в желудок с детальной визуализацией верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Процесс введения эндоскопа в полость желудка очень важен для исключения псевдоахалазии, связанной с опухолью пищеводно-желудочного соединения.

Ниже приводится алгоритм принятия решения.

5.3.3. Другие диагностические тесты

• Пищеводная манометрия

Этот диагностический метод менее доступен, чем рентгенологическое исследование с контрастом/исследование с барием и эндоскопия, однако может быть полезным в отдельных случаях. Метод основан на измерении давления в просвете пищевода с использованием твердой или гидравлической измерительной аппаратуры. Манометрия показана для применения в тех случаях, когда предполагается, что причина дисфагии пищевода не может быть выявлена ни с помощью рентгенологического исследования, ни при проведении эндоскопии, и была проведена адекватная антирефлюксная терапия (с излечением эзофагита, что выявляется при проведении эндоскопии).

Тремя главными причинами дисфагии, которые можно выявить с помощью манометрии являются: ахалазия, склеродермия (неэффективная перистальтика пищевода) и спазм пищевода.

• Радионуклидная сцинтиграфия пищевода.

Пациент проглатывает жидкость, содержащую радиоактивную метку (например, воду, смешанную с Технецием 99 и коллоидной серой) и затем производится измерение радиоактивности пищевода. У пациентов с нарушением сократимости пищевода типичным является замедление выхода радиоактивной метки из пищевода. Эта техника первоначально использовалась в исследовательских целях, но в настоящее время уже начинает использоваться в клинических целях в некоторых специализированных институтах.

6. Выбор лечения

6.1. Ротоглоточная дисфагия

Существует несколько методов лечения ротоглоточной дисфагии, поскольку неврологические и нейромышечные расстройства, которые приводят к появлению дисфагии, крайне редко могут быть излечены с помощью лекарственных препаратов или хирургической операции. Заметными исключениями являются методы лечения болезни Паркинсона и миастении. Приемы лечения осложнений имеют очень большое значение. В этом отношении выявление риска аспирации является ключевым элементом при выборе метода лечения.

Питание и диета

Изменение диеты с переходом на мягкую пищу и выбор определенной позы при ее приеме оказываются полезными. Ротовое питание лучше других видов получения пищи, если оно возможно. Изменение консистенции пищи до густой жидкости и мягкая пища приведут к значительным изменениям (12). Внимание должно уделяться контролю пищи и потребностям питания (риск дегидратации). Добавление лимонной кислоты в пищу улучшает глотательные рефлексы возможно за счет улучшения вкуса и стимуляции кислотой (13). Дополнительное назначение ингибитора ангиотензин – превращающего фактора для облегчения кашлевого рефлекса может также оказаться полезным (14).

В случае наличия высокого риска аспирации или когда прием пищи через рот не обеспечивает адекватного питания должно быть рассмотрены альтернативные методы пищевой поддержки. Мягкая трубка для введения пищи с достаточным внутренним диаметром может быть проведена вниз под рентгеновским контролем. Питающая гастростома после инсульта уменьшает смертность и улучшает алиментарный статус в сравнении с ротожелудочным способом питания. Чрескожная эндоскопическая гастростомия позволяет провести гастростомическую трубку в желудок через чрескожный вход в брюшную полость под контролем эндоскописта и при возможности ее выполнения является более предпочтительной по сравнению с хирургической гастростомией. Вероятность того, что питающая трубка когда – то может быть удалена очень мала у больных пожилого возраста, страдающих двусторонним инсультом или у которых при первичном рентгеноскопическом исследовании имела место аспирация (15).

Хирургические методы лечения направлены на облегчение спастических случаев дисфагии, так крикофарингеальная миотомия может быть успешной почти в 60% случаев, однако эффективность ее применения остается спорной (16). С другой стороны, удаление механического препятствия, такого как большой, сдавливающий окружающие ткани дивертикул Ценкера, часто помогает.

Переобучение глотанию

Различная техника глотательной терапии разрабатывается для того, чтобы облегчить нарушенное глотание. Она включает: укрепляющие упражнения, стимуляцию биологической обратной связи, термальную и вкусовую стимуляцию.

6.2. Пищеводная дисфагия

В расположенной ниже таблице 2 представлен список методов лечения пищеводной дисфагии, который может быть принят к рассмотрению.

Таблица 2.

Состояние	Консервативное лечение	Инвазивное
Диффузный спазм пищевода	Нитраты, блокаторы кальциевых каналов	Серийная дилятация или продольная миотомия
Ахалазия	Мягкая пища, антихолинэргики, блокаторы кальциевых каналов	Дилятация, инъекция токсина ботулизма, миотомия Геллера
Склеродермия	Антирефлюксные препараты, системная лекарственная терапия склеродермии	Отсутствует
ГЭРБ	Антирефлюксные препараты (ингибиторы протонной помпы)	Фундопликация
Инфекционный эзофагит	Антибиотики (нистатин, ацикловир)	Отсутствует
Фарингоэзофагеальный (Ценкеровский) дивертикул	Отсутствует	Эндоскопическое или наружное (традиционное) восстановление после крико-фарингеальной миотомии
Кольцо Шацкого	Мягкая пища	Дилятация

6.2.1. Пептическая стриктура

Пептическая стриктура обычна является результатом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), она может быть вызвана некоторыми лекарственными препаратами.

При дифференциальной диагностике необходимо исключить:

• каустическую стриктуру после проглатывания разъедающего вещества
• стриктуру, вызванную лекарственным препаратом
• постоперационную стриктуру
• грибковую стриктуру

После подтверждающей эндоскопии в качестве метода выбора проводится дилатация, ее методика приводится ниже.

Пищеводные стриктуры должны быть дилятированы в энергичной манере с помощью эластичных бужей Савари или баллонами. Выбор типа дилататора должен основываться на опыте его использования в данном институте и опыте оператора, а также удобстве его применения, поскольку литературные данные не дают возможность выявить преимущество одного типа дилататора над другим.

Если дилатация выполняется с помощью бужей, то диаметр первого бужа должен быть примерно равным выявленному диаметру стриктуры. Увеличение диаметра вводимых бужей осуществляют до того момента, пока сопротивление введению не достигнет величины при первом введении, после чего в течение одной процедуры дополнительно можно ввести еще два последующих бужа. Если же используется баллонный дилататор, то первоначальный дилатация должна быть ограничена диаметром не более 45F. Кажется, что степень начальной дилатации стриктуры не влияет ни на рецидив, ни на необходимость проведения повторной дилатации, поэтому концепция агрессивной дилатации для предотвращения рецидива находит слабую поддержку. Степень дилатации у каждого пациента должна базироваться на учете реакций пациента на проводимое лечение и на те трудности, которые возникают при проведении дилатации. Опыт показывает, что у большинства пациентов хорошее облегчение дисфагии достигается при диаметре между 40F и 45F. Стриктуры как правило не должны расширяться до диаметра сверх 60F.

Энергичная антирефлюксная терапия с использованием ингибиторов протонной помпы или фундопликации улучшает течение дисфагии и снижает необходимость в последующей дилатации пищевода у больных с пептическими стриктурами пищевода. У пациентов со стойким течением дисфагии или в случаях рецидива заболевания после впервые проведенных дилатации и антирефлюксной терапии, перед повторной дилатацией необходимо эндоскопически подтвердить излечение рефлюкс-эзофагита. В случае получения положительного эффекта лечения необходимость в проведении последующей дилатации решается эмпирически. Тех пациентов, у которых после дилатации наступило только кратковременное облегчение, можно обучить технике самобужирования. При наличии рефрактерных стриктур может быть рассмотрена попытка введения в стриктуры гормонов. В редких случаях при наличии истинных рефрактерных стриктур требуется проведение резекции пищевода и его реконструкции. В исключительных случаях при наличии доброкачественных стриктур может быть рекомендовано эндолюминальное протезирование (17). Риск перфорации составляет около 0,5%. В случаях явной перфорации обычно возникают показания к проведению хирургического лечения.

Ниже приведен алгоритм для выбора метода лечения.

Медикаментозная терапия нитратами или блокаторами кальциевых каналов часто неэффективна или плохо переносится. Инъекции токсина ботулизма могут быть применены в качестве начальной терапии у пациентов с низким риском проведения хирургического лечения в тех случаях, когда имеется подозрение на то, что лекарственная терапия или бужирование будут ими плохо переносится. Инъекции токсина ботулизма являются безопасной процедурой, которая может индуцировать состояние ремиссии по крайней мере в течение 6 месяцев примерно у 2/3 больных ахалазией. Однако, большинство пациентов будет нуждаться в проведении повторных инъекций для поддержания ремиссии и только у 2/3 пациентов с ремиссией в 6 месяцев ремиссия продлится до 1 года, несмотря на повторные инъекции токсина. В тех случаях, когда такого рода лечение оказывается неэффективным, врач и пациент должны решить, насколько преимущества от применения пневматической дилятации или миотомии превосходят их риск у пожилых или ослабленных пациентов. Питающая гастростома является безопасной альтернативой пневматической дилатации и миотомии, но многие неврологически интактные пациенты считают жизнь с гастростомой неприемлемой.

7. Список литературы

1. Dysphagia — ABC of the upper gastrointestinal tract. William Owen BMJ 2001;323:850-853 Pubmed-Medline
2. A Technical Review on Treatment of Patients with Dysphagia caused by benign disorders of the distal esophagus Gastroenterology. 1999 Jul; 117(1): 233-54. Pubmed-Medline
3. Oesophageal motility disorders Joel E Richter The Lancet ; 8 september 2001; 358/9284;823-828. Pubmed-Medline
4. Current concepts expandable metal stents for the treatment of cancerous obstruction of the gastrointestinal tract Baron Todd H New England Journal of Medicine; 2001 31 May; 344 (22);1681-1687 Pubmed-Medline
5. Plummer-Vinson syndrome Atmatzidis-K, Papaziogas-B, Pavlidis-T, Mirelis-Ch, Papaziogas-T. Diseases of the Esophagus 2003, 16/2 (154-157) Pubmed-Medline
6. Dysphagia in patients with nasopharyngeal cancer after radiation therapy: A videofluoroscopic swallowing study. Chang-Y-C, Chen-S-Y, Lui-L-T, Wang-T-G, Wang-T-C, Hsiao-T-Y, Li-Y-W, Lien-I-N. DYSPHAGIA, 2003, Vol/Iss/Pg. 18/2 (135-143). Pubmed-Medline
7. Morphological findings in dynamic swallowing studies of symptomatic patients. Scharitzer-M, Pokieser-P, Schober-E, Schima-W, Eisenhuber-E, Stadler-A, Memarsadeghi-M, Partik-B, Lechner-G, Ekberg-O. M. Scharitzer European Radiology EUR-RADIOL, 01 MAY 2002, 12/5 1139-1144). Pubmed-Medline
8. Visualization of swallowing using real-time true FISP MR fluoroscopy. Barkhausen-J, Goyen-M, von-Winterfeld-F, Lauenstein-T, Debatin-J-F European Radiology 01 JAN 2002, 12/1 (129-133). Pubmed-Medline
9. Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients. Ramsey-D-J-C, Smithard-D-G, Kalra-L. Stroke 01 MAY 2003, 34/5 (1252-1257). Pubmed-Medline
10. Real-time remote telefluoroscopic assessment of patients with dysphagia. Perlman-A-L, Witthawaskul-W. Dysphagia 2002, 17/2 (162-167). Pubmed-Medline
11. Videofluoroscopic studies of swallowing dysfunction and the relative risk of pneumonia. Pikus-L, Levine-M-S, Yang-Y-X, Rubesin-S-E, Katzka-D-A, Laufer-I,Gefter-W American Journal of Roentgenology 01 JUN 2003, 180/6 (1613-1616). Pubmed-Medline
12. Tolerance of early diet textures as indicators of recovery from dysphagia after stroke. Wilkinson-T-J, Thomas-K, MacGregor-S, Tillard-G, Wyles-C, Sainsbury-R. Dysphagia , 2002, 17/3 (227-232). Pubmed-Medline
13. Effect of citric acid and citric acid-sucrose mixtures on swallowing in neurogenic oropharyngeal dysphagia. Pelletier-C-A, Lawless-H-T. Dysphagia 2003, 18/4 (231-241). Pubmed-Medline
14. Aspiration pneumonia and dysphagia in the elderly. Marik-P-E, Kaplan-D. Chest 01 JUL 2003, 124/1 (328-336). Pubmed-Medline
15. Predictors of Feeding Gastrostomy Tube Removal in Stroke Patients With Dysphagia. Ickenstein-G-W, Kelly-P-J, Furie-K-L, Ambrosi-D, Rallis-N, Goldstein-R, Horick-N, Stein-J. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2003, 12/4 (169-174).
16. Quality of life following surgical treatment of oculopharyngeal syndrome. Gervais-M, Dorion-D. Journal of Otolaryngology 2003, 32/1(1-5). Pubmed-Medline
17. Relapsing cardial stenosis after laparoscopic Nissen treated by esophageal stenting. Pouderoux-P, Verdier-E, Courtial-P, Bapin-C, Deixonne-B, Balmes-J-L. Dysphagia 2003, 18/3 (218-222) Pubmed-Medline

8. Полезные вебсайты

1. Medical Position Statement on the Management of Oropharyngeal Dysphagia; Gastroenterology 1999; 116; 452-478 Link
2. Diagnosis and Management of Achalasia. Practice Guideline. The American Journal of Gastroenterology; 1999; 94/12;3406-3412. Link
3. ACR Appropriateness Criteria for imaging recommendations for patients with dysphagia — Radiology 2000 June; 215 (suppl) 225-230. Link
4. Management of patients with stroke; III Identification and management of Dysphagia ; SIGN Guideline No 20; pilot edition november 1997; Link
5. Diagnosis and treatment of swallowing disorders (dysphagia) in acute care stroke patients. (ACHPR-99-E023. Rockville: AHCPR, 1999). Link
6. M. Louay Omran, Dysphagia. Link
7. Clinical Use of esophageal manometry; AGA Medical Position statement; reviewed 2001. Link
8. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration. American Society of Anesthesiologists Anesthesiology 1999 Mar;90(3):896-905. Link

9. Замечания читателей и обратная связь с ними

Приглашение к комментариям

Комитет по составлению настоящего руководства приветствует получение комментариев и предложений от читателей. Если Вы считаете, что некоторые аспекты проблемы освещены недостаточно, если Вы обладаете хорошим опытом в решении этих проблем, то поделитесь им с авторами руководства. Вместе мы сможем сделать его еще лучше!